חידושים בגלאוקומה

לצערנו, כ- 50% מחולי הגלאוקומה כלל אינם מאובחנים, וזאת מפני שהמחלה אסימפטומטית עד לשלבים מאוחרים של  פגיעה בעצב ראייה וצמצום קשה בשדה הראייה. למרות איבחון וטיפול עדיין מתרחשת התקדמות של הנזק לשדה הראייה, בידינו נתונים על מעקב של 5 ו 10 שנים בהם העיוורון מגיע ל12% ו 34% בהתאמה.

הסיבה העיקרית למצב המתסכל הנ"ל הינו הכשל ביצירת מאגר נתונים שעליו ניתן לבסס המלצות טיפוליות. לאחרונה, פורסמו חמישה מחקרים פרוספקטיבים בעלי מדגם גדול ומעקב ארוך. מטרתנו היא לסכם את המאמרים הנ"ל.​

​

המחקרים מתייחסים לביטוים שונים של מחלת הגלאוקומה:

יתר לחץ תוך עיני -Ocular Hypertension לחץ תוך עיני מוגבר ללא נזק לעצב ולשדה הראייה.
הגלאוקומה "המסורתית" בה קיימים לחץ תוך עיני גבוה עם נזק לעצב ולשדה הראייה.
גלאוקומה עם לחץ תוך עיני תקין (Normal Tension Glaucoma),  בה מופיע נזק לעצב ולשדה הראייה כאשר לחץ תוך עיני אינו מוגבר.

ב- (Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS הוכללו 789 עיניים מ-591 חולי גלאוקומה. הלחץ התוך עיני היה 26 ממ"כ תחת טיפול תרופתי מקסימלי. בוצעה ראנדומיזציה לטיפול  לייזר ולניתוח פילטרציה. הפציינטים טופלו לאחר מכן בהתאם לפרוטוקול של תוספת טיפולית, על מנת לשמור על לחץ תוך עיני מתחת ל- 18 ממ"כ. בנוסף למסקנות לגבי היעילות של שני הטיפולים הראשוניים, המחקר אפשר עיבוד נתונים לגבי תפקיד הלחץ בנזק הגלאוקומטותי. המטופלים ששמרו על לחץ תוך עיני מתחת ל- 18 ממ"כ בכל הביקורים, לא פיתחו נזק נוסף בשדה הראייה. ככל שאחוז הביקורים בהם נמדד לחץ תוך עיני מעל 18 ממ"כ גדל, כך גם החמיר הנזק לשדה הראייה. החוקרים מצאו יחס ישיר וכמותי בין הלחץ התוך עיני לבין החמרת הנזק בשדה הראייה. לסיכום, ה-AGIS   הראה שהורדת לחץ תוך עיני בגלאוקומה מוריד את הסיכוי לפגיעה פונקציונאלית. הורדת הסיכון היא פרדיקטיבית, וישנו יחס ברור וכמותי בין רמת הלחץ התוך עיני והתקדמות הנזק לשדה הראייה.
 
ב- CNTGT ) Collaborative Normal Tension Glaucoma Treatment Study), חולי גלאוקומה עם לחץ תוך עיני תקין שעמדו בקריטריונים לסיכון גבוה להתדרדרות, עברו רנדומיזציה בין טיפול להורדת לחץ תוך עיני ב- 30%, לבין המשך מעקב בלבד. במטופלים ירד הלחץ התוך עיני הממוצע מ- 16 ל- 11 ממ"כ. כאשר הושגה ירידה בלחץ התוך עיני, ללא קשר לדרך הטיפול (טיפול תרופתי, לייזר או ניתוח), הסיכון להתדרדרות בשדה הראייה לאחר 5 שנים ירד מ- 60% (בקבוצת הביקורת)  ל- 20% בקבוצת הטיפול. התוצאות הללו הוכיחו באופן ברור את יעילות הורדת הלחץ בפציינטים עם לחץ תוך עיני תקין. עם זאת כדאי לציין כי בחלק מן הפציינטים בקבוצת המטופלים נצפתה החמרה של הנזק לשדה הראייה וזאת למרות הורדת הלחץ. ממצא זה מצביע על כך  שהורדת הלחץ התוך עיני שומרת על תפקוד הראייה ב-NTG, אך עדיין קיימים גורמי סיכון אחרים אשר אינם תלויים בלחץ.
 
ה- CIGTS) Comparison of Initial Glaucoma Treatments Study) מציג מעקב של 5 שנים אחר מקרים חדשים של גלאוקומה. 607 עיניים עברו ראנדומיזציה לניתוח פילטרציה ולטיפול תרופתי אגרסיבי. בקרב החולים המנותחים הלחץ התוך עיני ירד מ- 27 ל- 14 ממ"כ ובקרב החולים שטופלו תרופתית ירד הלחץ מ- 27 ל- 17 ממ"כ. בשתי הקבוצות שדה הראייה היה יציב לאורך המחקר. ה- CIGTS מראה כי 5 שנים אינן מספיקות על מנת לקבוע האם טיפול תרופתי יעיל יותר מניתוח בשמירה על שדה הראייה. שתי השיטות הטיפוליות בטוחות ויעילות במידה דומה. מכל המחקרים המוזכרים, שיעור ההתקדמות של הנזק הגלאוקומטותי היה נמוך במיוחד ב- CIGTS. ממצא זה ניתן לקשר לעובדה כי בתחילת המחקר הוגדר לחץ מטרה אישי. בנוסף יש לציין ששיעור התפתחות קאטרקט היה גדול יותר בשתי הקבוצות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (עד למחקר זה לא היה ידוע כי ישנו קשר בין טיפול תרופתי להאצת התפתחות קטראקט).
ב- OHTS ((Ocular Hypertension Study, 1636 פציינטים עם לחץ תוך עיני גבוה (32-24 ממ"כ) וללא נזק גלאוקומטותי עברו ראנדומיזציה בין מעקב לטיפול תרופתי בהורדת לחץ תוך עיני. לחץ המטרה נקבע לפחות מ- 25 או הורדה של כ 20% מהלחץ ההתחלתי. המחקר הראה שהורדה של הלחץ בעזרת תרופות הנה בטיחותית ויעילה בעיכוב הופעת גלאוקומה ומניעתה. הורדת לחץ מתונה הורידה את הארעיות של הגלאוקומה ב- 60%. ממצא חשוב נוסף היה שעובי קרנית קטן מהרגיל הינו גורם סיכון חשוב לגלאוקומה. עקב המחקר הפכה בדיקת עובי הקרנית לחלק בלתי נפרד בהערכה שגרתית של יתר לחץ תוך עיני.
 
ה- EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) כלל 44,243 תושבי Malm  ו Helsunburg בשוודיה שעברו בדיקת סקר לגלאוקומה. 5% מהם נמצאו כחשודים בסקר הראשוני ו 1.5% אובחנו כגלאוקומה. לבסוף, 255 פציינטים נכללו במחקר ועברו ראנדומיזציה בין טיפול תרופתי ולייזר להורדת לחץ  של 25% לבין מעקב בלבד. גם במחקר זה נמצא כי שיעור התקדמות הגלאוקומה הופחת בקבוצה המטופלת, (45%) לעומת קבוצת הביקורת (62%). לפי עיבוד נתונים נוסף שבוצע לאחר סגירת המחקר, על כל 1 ממ"כ של הורדת לחץ תוך עיני ירד הסיכון להתקדמות ב- 10%. ממצא זה מחזק את הקשר הישיר בין לחץ תוך עיני ונזק גלאוקומטותי.
לסיכום, נרצה להזכיר כי בתחילת דברינו הדגשנו כי, אבחנת הגלאוקומה אינה תלויה במדד הלחץ התוך עיני. המחקרים המסוכמים לעיל הוכיחו את חשיבות הורדת לחץ במניעת החמרת הנזק בשדה הראיה. המחקרים הנ"ל אפשרו איפיון של גורמי סיכון לנזק, וסיפקו נתונים על התהליך הטבעי של מחלת הגלאוקומה כאשר אינה מטופלת (קבוצות ביקורת). נתונים אלו מאפשרים התאמה מבוססת מדעית של הורדת הלחץ התוך עיני לפי הביטויים הקליניים השונים. הגדרת הלחץ מטרה לכל מטופל באופן אינדיבידואלי היא כלי חשוב במניעת הנזק הגלאוקומטותי.
בעשור האחרון התרבה מגוון התכשירים היעילים לטיפול מקומי בלחץ תוך עיני.​